Studiebot antwoord

Vraag gesteld door: amyamina - 2 maanden geleden

Maak een oefenexamen van de volgende tekst: Les 2
Coronaire hartziekten of ischemische hartziekten is er sprake van myocardischemie als gevolg van een vernauwing van de coronaire arterin; de bloed stroom door de kransslagader is verminderd, met zuurstof te kort van het myocard tot gevolg. Coronaire hartziekten zijn een belangrijke doodoorzaak. Ze uiten zich als ischemie (zonder klachten), als stabiele angina pectoris, als acuut coronair syndroom of als plotse hartdood.

Risico factoren: De risico factoren voor coronaire hartziekten komen overeen met de risico factoren voor arterile aandoeningen in het algemeen.

Etiologie: De meeste coronaire hartziekten zijn het gevolg van atherosclerose in een grote of middelgrote coronaire arterie. In de overige gevallen wordt er geen atherosclerose aangetoond. De vernauwing van de coronaire arterin kan dan worden veroorzaakt door vaatspasmen. Dit variant noemen we Variant of Prinzmetal angina.

Pathofysiologie
Atherosclerose in de kransslagaders zorgt ervoor dat deze langzaam vernauwen. Als een kransslagader sterk vernauwd is, krijgt de hartspier te weinig zuurstof (ischemie). Dit veroorzaakt pijn op de borst (angina pectoris), die soms uitstraalt naar de linkerarm, schouder of kaak. De pijn ontstaat vooral bij inspanning of stress, omdat het hart dan meer zuurstof nodig heeft. In rust neemt de pijn meestal weer af. Een atherosclerotische plaque in een kransslagader kan plotseling scheuren. Hierdoor wordt de bloedstolling geactiveerd en ontstaat een bloedstolsel (trombus) dat het bloedvat gedeeltelijk of helemaal afsluit. Dit veroorzaakt acute zuurstoftekort (ischemie) van de hartspier. De pijn op de borst ontstaat plotseling, is niet afhankelijk van inspanning of stress en verdwijnt niet in rust. Als de afsluiting lang duurt, kan een deel van de hartspier afsterven (hartinfarct).
Preventie: voorkomen van (het aangroeien van) de atheroclerotische plaques, door het verminderen van benvloedbare risicofactoren.
Perifeer arterieel vaatlijden is sprake van vernauwing van arterin in de extremiteiten waardoor ischemie ontstaat. De ischemie veroorzaakt pijn, functieverlies en weefselversterf. De aandoening komt vooral voor al voor bij mannen boven de 60 jaar.

Etiologie: Vernauwing door atherosclerose is de belangrijkste oorzaak van perifeer arterieel vaatlijden. Daarbij zijn de arterin distaal van de aortabifurcatie het vaakst aangetast. Het gaat dan bijvoorbeeld om de arteria femoralis, de arteria poplitea en de arteria tibialis.

Risico factoren: De risico factoren voor perifeer arterieel vaaltlijden zijn dezelfde als die voor atherosclerose en bestaan uit familiaire belasting, hypercholesterolemie en leefstijl factoren. Zie pagina hiervoor.

Symptomen: Een belangrijk symptoom van perifeer arterieel vaatlijden aan de onderste extremiteiten is pijn of kramp in de bil- of beenspieren. Als deze pijn ontstaat tijdens het lopen en weer afneemt in rust noemen we dit claudicatio intermittens (etalage benen). Andere symptomen zijn koude voeten en zwakke arterile pulsaties. De huid wordt bleek bij heffen en rood bij afhangen van de voet. Bij ernstige ischemie is er sprake van rustpijn en huidafwijkingen. De pulsaties zijn meestal niet meer te voelen. De pijn treedt vaak s nachts op en neemt af bij afhangen van de voet. Aan de huid worden atrofie, verminderde beharing, ulcera en gangreen gezien. Arterile ulcera zijn pijnlijk droog en zitten meestal op de tenen en hak, soms op de voeten en onderbenen.

Diagnostiek: De diagnose wordt vermoed op grond van de klachten en de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek. Ter bevestiging wordt een enkel armindex bepaald. Een enkel armindex lager dan 0,9 bevestigt perifeer arterieel vaatlijden. Bij klachten van ernstige ischemie worden met behulp van duplexonderzoek de ernst en de plaats van vernauwing of aansluiting vastgesteld. Invasiever vaatonderzoek, zoals CT- of MRI-angiografie met contrastvloeistof, is soms nodig voorafgaand aan een operatie.

Behandeling: De behandeling van perifeer arterieel vaatlijden is bedoeld om klachten te verminderen en erger te voorkomen. Het is belangrijk om de risicofactoren aan te pakken. Bewegen is het belangrijkst. Vooral looptraining onder begeleiding van een fysio- of oefentherapeut helpt goed. Regelmatig wandelen verbetert de doorbloeding en is ook goed voor de algemene gezondheid. Daarnaast zijn gezonde leefgewoonten belangrijk, zoals stoppen met roken en gezond eten. Goede voetverzorging is extra belangrijk bij wondjes die slecht genezen. Om de kans op een afsluiting van een bloedvat te verkleinen, krijgt bijna iedereen een bloedverdunner (meestal een medicijn dat bloedplaatjes minder laat samenklonteren). Soms worden ook medicijnen gegeven tegen hoog cholesterol of hoge bloeddruk. Als de klachten ernstig zijn, kan een operatie nodig zijn. Bijvoorbeeld een dotterbehandeling of een bypassoperatie.

Aneurysma is een abnormale verwijding van meer dan 50 procent van de normale diameter van een arterie.

Etiologie en pathofysiologie: Een aneurysma ontstaat uit een zwakke plek in de vaatwand, als gevolg van een combinatie van genetische factoren, ontstekingsmediatoren en chronische stress op de vaatwand. Ook infectie en trauma kunnen een aneurysma veroorzaken. Het gevaar van zon zwakke plek in een arterie is dat deze gemakkelijk kan scheuren, wat een levensbedreigende bloeding in de buikholte, thorax en hersenen kan opleveren.

Risicofactoren: De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van een aneurysma zijn een hogere leeftijd, roken, hypertensie, atherosclerose en mannelijk geslacht. Ook mensen met en bindweefselaandoening, zoals het syndroom van Marfan, lopen meer risico op het ontwikkelen van aneurysmas. Aneurysmas kunnen in alle arterin voorkomen, maar het abdominale deel van de aorta is het vaakst aangedaan; we spreken van een aneurysma van de abdominale aorta als diameter groter is dan 3 centimeter. De diameter van een AAA neemt in de loop van jaren geleidelijk toe met gemiddeld 10 procent per jaar, maar kan ook sneller groter worden.

Symptomen: In het beginstadium geven de meeste AAAs geen klachten, waardoor het vaak niet bekend is dat iemand een AAA heeft. Grotere AAAs kunnen pijnklachten in buik, rug en flanken veroorzaken, maar deze pijn kan ook een teken zijn dat het aneurysma gebarst is. Soms is er een pulserende massa voelbaar in de buik of is er een ruis hoorbaar bij het luisteren naar de aorta.

Diagnostiek: Een asymptomatisch AAA wordt vaak bij toeval ontdekt als om andere redenen lichamelijk of beeldvormend onderzoek van buikorganen plaatsvindt. Het klinische vermoeden op een AAA wordt bevestigd met beeldvorming: echografie, CT-abdomen en soms MRI. Asymetrische AAAs worden bij voorkeur jaarlijks gecontroleerd met echografie. Bij een symptomatisch AAA wordt bij voorkeur een CT-scan gemaakt, waarbij angiografie van de aorta nodig kan zijn voor de planning van de herstelbehandeling.

Behandeling: De behandeling van een AAA hangt af van de grootte van het aneurysma. Is het aneurysma kleiner dan 5,5 cm en zijn er geen klachten? Dan wordt er meestal afgewacht. De patint komt jaarlijks op controle en moet risicofactoren verminderen. Stoppen met roken is hierbij het belangrijkst, omdat dit de groei van het aneurysma kan vertragen. Is het aneurysma groter dan 5,5 cm of geeft het klachten? Dan is behandeling nodig, omdat de kans op een scheur (ruptuur) groter wordt. Meestal wordt gekozen voor een EVAR. Hierbij wordt via de lies een stent in de aorta geplaatst. Dit is minder zwaar dan een open operatie en geeft minder kans op complicaties. Soms is een open operatie nodig. Daarbij wordt het verwijde deel van de aorta vervangen door een kunststofbuis (vaatprothese). Dit is een grote en ingrijpende operatie.

Complicaties en prognose: Complicaties van een AAA zijn ruptuur en trombusvorming met embolien naar de benen en voeten. Het risico op een ruptuur neemt toe naarmate het aneurysma groter wordt. Een acute ruptuur heeft vaak een direct fatale bloeding in de buik tot gevolg. Zorgvragers die wel het ziekenhuis halen, hebben een hemoragische shock met hypotensie en tachycardie, en vaak pijn in de buik, flank of rug, met verminderde pulsaties in de been arterien.

Hartfalen of decompensatio cordis is een klinisch syndroom. Word veroorzaakt doordat de pompfunctie van het hart tekortschiet voor de behoefte van het lichaam. Een structurele/functionele afwijking van het hart. Kan acuut of geleidelijk ontstaan, soms is het tijdelijk en kan de pompfunctie zich herstellen. Chronisch progressief.
Risicofactoren: Verhoogd risico bij zorgvragers met: Hartaandoeningen zoals coronaire hartziekten, hartklepaandoeningen, ritmestoornissen, hypertensie, hypercholesterolemie, chronische ziekten zoals diabetes mellitus en COPD. Obesitas of leefstijlfactoren zoals roken.
Pathofysiologie: De pompfunctie van het hart schiet tekort, met als gevolg forward failure en backward failure. Forward failure is het onvoldoende rondpompen van bloed naar weefsels en organen> tekort aan zuurstof en voedingsstoffen. Backward failure is het onvoldoende wegpompen van bloed uit de weefsels en organen> stuwing in de aanvoerende vaten naar het hart en vocht hoopt zich op in weefsels en organen. Als vooral de linkerventrikelfunctie is aangetast, wordt ook wel van linkszijdig hartfalen of links decompensatie gesproken. Forward failure van de linkerventrikel zorgt voor onvoldoende doorbloeding in de grote circulatie> door zuurstoftekort in weefsels en organen ontstaat vermoeidheid. Backward failure van het linkerventrikel zorgt voor ophoping van vocht in de longen (longoedeem) > verminderde gaswisseling en daardoor kortademig. Forward failure van de rechterventrikel zorgt voor onvoldoende doorbloeding in de kleine circulatie. Backward failure van de rechterventrikel zorgt voor ophoping van vocht in de perifere venen. Bij systolische hartfalen is er sprake van systolische disfunctie met of zonder diastolische disfunctie. Bij diastolische hartfalen is er alleen sprake van diastolische disfunctie, systolische disfunctie is normaal. Bij systolische disfunctie wordt er door ventrikels minder bloed uitgepompt. De myocardcellen zijn verzwakt. Bij diastolische disfunctie wordt het hartfalen bepaald door een verstijving van het hart. Door het meten van ejectiefractie kan het verschil tussen systolisch en diastolisch hartfalen bepaald worden.
Etiologie: Hartfalen wordt veroorzaakt door onderliggende structurele of functionele afwijkingen van het hart, die voor verzwakking of juist verstijving van de hartspier zorgen. Oorzaken die zorgen voor aantasting van de werking van de hartspier: ischemie, toxiciteit, inflammatoire, infiltratie, metabole en genetische afwijkingen. Oorzaken die zorgen voor overbelasting van de hartspier: Hypertensie, pulmonale hypertensie, hartklepafwijkingen, pericardaandoeningen, hoge cardiac output, volume belasting . Beide kunnen door ritme en geleidingsstoornissen veroorzaakt worden.

Symptomen: Ze variren per zorgvrager. Vermoeidheid, kortademigheid in rust/inspanning en oedeem zijn kernsymptomen. Symptomen bij linkszijdig ventrikelfalen:
o Overmatige vermoeidheid
o Dyspneu
o Orthopneu
o Cyanose
o Hoesten
o Palpitaties
o Oligurie
o Verwardheid en geheugenproblemen
o Duizeligheid, syncope
o Depressie
Symptomen bij rechtszijdig ventrikelfalen:
o Oedeem (voeten, enkels, onderbenen en buik)
o Nycturie
o Gewichtstoename
o Opgezette buik (door vergrote lever en ascites)
o Verminderde eetlust

Diagnostiek: Gegevens uit de anamnese. Aanwijzingen voor hartfalen bij lichamelijk onderzoek zijn: gestuwde halsvenen, crepitaties bij auscultatie van de longen, tachypneu, tachycardie, afwijkende harttonen en souffles bij auscultatie van het hart, vergrote lever en ascites bij buik onderzoek en perifeer oedeem. Aanvullend onderzoek: sommige oorzaken van hartfalen geven zichtbare afwijkingen in een ECG. Een MRI-scan van het hart is de gouden standaard om de functie van het hart te meten en klep- en andere hartafwijkingen in beeld te brengen. Ook wordt er bloedonderzoek gedaan.

Behandeling: Met preventieve maatregelen wordt geprobeerd verdere achteruitgang van de hartfunctie te voorkomen. Verder richt de behandeling zich op het verminderen van de klachten, verbeteren van kwaliteit van leven en op het reduceren van de mortaliteit en risico op ziekenhuis opname. Behandeling bestaat meestal uit medicatie. Als dit onvoldoende is, worden implanteerbare devices ingebracht om de hartfunctie te ondersteunen. Bij eindstadium is een harttransplantatie een optie. (ZIE BLZ 121 VOOR DETAILS.)

Complicaties: Verminderde kwaliteit van leven, ritmestoornissen, acute hartstilstand en overlijden. Verminderde doorbloeding van de hersenen zorgt voor cognitieve stoornissen, verwardheid en onrust. Bij hartfalen door atriumfibrilleren is er een verhoogd risico op stolselvorming in het hart > CVA. Levensbedreigende complicatie van chronisch hartfalen is acute verergering. Acute vermindering van linkerventrikelfunctie zorgt voor acuut longoedeem met respiratoire insufficintie en kan tevens tot cardiogene shock leiden. Acuut hartfalen bij onvoldoende herstel leiden tot chronisch hartfalen.

Prognose: Als het niet adequaat wordt behandeld > slechte prognose.

Verpleegkundige aandachtspunten: Voorlichten en begeleiden van de zorgvrager met hartfalen en zijn omgeving. Kwaliteit van leven bij hartfalen wordt bepaald door vier essentile leefregels die je als verpleegkundige kan ondersteunen: medicatie stipt innemen, natriumbeperkt eten, vochtinname beperken en dagelijks wegen. De verpleegkundige moet fysiologische veranderingen signaleren.

Ritme- en geleidingsstoornissen van het hart: Het normale hartritme waarbij prikkels ontstaan in de sinusknoop, wordt sinusritme genoemd. Bij hartritmestoornissen of aritmin zijn de elektrische prikkels niet in de sinusknoop ontstaan, maar elders in het hart. Bij supraventriculaire ritmestoornissen ontstaan afwijkende elektrische prikkels in de atria of in de scheidingswand tussen de atria en ventrikels. Deze prikkels worden (deels) voortgeleid naar de ventrikels, waardoor er een samentrekking van het hart op volgt. Bij ventriculaire ritmestoornissen ontstaan de prikkels in de ventrikels of in het septum. De ventrikels trekken niet meer synchroon samen, omdat de myocardcellen niet meer via het prikkelgeleidingssysteem gestimuleerd worden. Bij geleidingsstoornissen is er een stoornis in de prikkelgeleiding van het hart, waardoor prikkels die ontstaan zijn in de sinusknoop vertraagd of geblokkeerd worden op de weg naar de ventrikels. Wanneer er helemaal geen elektrische activiteit en geleiding is, spreken we van asystolie. Bij de meeste mensen komen wel eens te vroeg vallende slagen, of extrasystolen voor. Deze extra slagen kunnen ontstaan in het atrium of in het ventrikel.

Etiologie van ritmestoornissen in het algemeen:
o Bestaande hartziekten
o Degeneratie
o Aanlegstoornis in het prikkelgeleidingssysteem
o Overige ziekten (bijv. COPD en schildklieraandoeningen)
o Verstoring van de homeostase
o Medicatie
o Middelen (alcohol, drugs en cafene)

Atriumfibrilleren, de meest voorkomende hartritmestoornis. Het is een supraventriculaire ritmestoornis, waarbij de atria van het hart onregelmatig en versneld samentrekken.

Risicofactoren en etiologie:
o Hogere leeftijd
o Gebruik van alcohol, cafene en drugs
o Koorts, fysieke inspanning en psychische stress.
o Hart- en klepaandoeningen
o Hypertensie, anemie, diabetes, hyperthyreodie
o Gebruik van bepaalde medicatie

Pathofysiologie: Er ontstaan prikkels vanuit verschillende plaatsen in de atria of uit de venae pulmonales, die normale prikkels vanuit de sinusknoop overrulen. Door de vele ongecontroleerde prikkels in de atria kunnen de atria niet gecordineerd samentrekken. Wel komen al die verschillende prikkels aan in de AV-knoop. Die stuurt niet elke prikkel door naar de ventrikels, maar doet dit meestal wel versneld en onregelmatig > irregulaire tachycardie. Langdurig bestaand atriumfibrilleren kan decompensatio cordis veroorzaken.

Symptomen: Zorgvragers voelen niet altijd dat het hart een afwijkend ritme heeft. Sommige klagen over palpitaties (hartkloppingen).
o Druk/pijn op de borst
o Kortademigheid
o Verminderde inspanningstolerantie
o Licht in het hoofd, gevoel flauw te vallen
o Wegrakingen
o Symptomen van complicaties

Symptomen bij lichamelijk onderzoek:
o Irregulaire tachycardie bij hart auscultatie
o Versnelde en irregulaire pols
o Verzwakte pols
o Inequale pols

Diagnostiek: Diagnose word gesteld op basis van ECG. Bij lichamelijk en aanvullend onderzoek word gekeken naar tekenen van hartfalen. Bij lab onderzoek wordt gekeken naar schildklierafwijkingen, anemie, glucose, nierfunctie en elektrolyten.

Behandeling: Kan gericht zijn op voorkomen van trombose embolische complicaties, verlaging van de hartfrequentie of herstel van sinusritme.
Medicamenteuze behandeling: Betablokkers, calciumantagonisten en glycosiden verlagen de hartfrequentie naar streef slagen p/m. Veel zorgvragers met atriumfibrilleren gebruiken antitrombotische medicatie die het risico op trombo-embolische complicaties verlaagt. (Zie voorbeelden op blz. 109). Daarnaast kan de medicamenteuze behandeling worden gericht op uitlokkende factor zoals hyperthyreodie of anemie.

Niet-medicamenteuze behandeling: Uitlokkende factoren vermijden. Herstel van sinusritme kan middels toediening van antiaritmica of een kleine elektrische schok (elektrocardioversie).

Prognose en complicaties: De levensverwachtingen van deze zorgvragers is lager en een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. De meest voorkomende is een CVA. Embolie kan leiden tot een acute afsluiting van een beenarterie of arterie naar de darmen. Er kunnen ook complicaties ontstaan door medicamenteuze behandeling.

Preventie: Uitlokkende factoren moeten vermeden worden. Preventie van complicaties van antitrombotische medicatie bestaat uit voorlichting en vroegtijdig contact bij tekenen van bloeding.

Verpleegkundige aandachtspunten: Je signaleert, observeert, registreert, licht voor en begeleidt zorgvragers met atriumfibrilleren. Bij veel zorgvragers die geen klachten hebben is een irregulaire en inequale hartslag een toevalsbevinding bij de controle van vitale parameters. Vrees voor onbekende gevolgen, angst voor pijn op de borst en andere klachten bespreekbaar maken. Verpleegkundige kan hulp inschakelen van andere disciplines voor opbouw van lichamelijke conditie. Juist gebruik van medicatie stimuleren.

Supraventriculaire tachycardie is een verzamelnaam voor een groep supraventriculaire ritmestoornissen met een regelmatige en zeer versnelde hartslag, vaak tussen de 160-240 slagen per minuut. Deze stoornissen ontstaan vaak aanvalsgewijs in de atria vanuit een normaal hartritme. Duur kan variren van een aantal seconden tot enkele uren.

Symptomen: Snelle, regelmatige palpitaties die gepaard gaan met pijn op de borst, kortademigheid en een licht gevoel in het hoofd.

Diagnostiek: Hartritmemonitor en ECG. Lichamelijk onderzoek is meestal niet afwijkend, op tachycardie na.

Behandeling: Vaak stopt de aanval spontaan. Soms een behandeling nodig, de nervus vagus kan geprikkeld worden. Dit doen ze door te persen op de hand, sinus caroticus masseren of ijskoud water drinken. Als het niet effectief is, kan het sinusritme worden hersteld met behulp van intraveneuze anti-aritmica of elektrische cardioversie.

Bij ventrikeltachycardie is er sprake van een versneld ritme (150-200 slagen per minuut meestal) in de ventrikels. Kan kortdurend zijn, maar kan ook langer duren zonder spontaan herstel. Snelle frequentie zorgt voor een kortere vullingstijd van het hart, waardoor cardiac output daalt. Bij langdurige VT kan het gepaard gaan met een circulatiestilstand of ventrikelfibrilleren.

Symptomen: Kortdurende VT kan asymptomatisch zijn. Langdurig kan zorgen voor shockverschijnselen met bewustzijnsdaling, bleekheid en transpireren.

Diagnostiek: Bloeddruk is laag/niet meetbaar. Pulsaties zijn zeer zwak of niet te voelen > VT zonder output. Hartritmemonitor en/of het ecg zijn typische kenmerken van een VT te zien.

Behandeling: Bij VT zonder output dient er acuut te worden gereanimeerd. Bij defibrilleren wordt een forse elektrische schok toegediend, zodat het sinusritme zich kan herstellen. Bij VT die nog wel gepaard gaat met output, probeert men het eigen normale ritme te herstellen met elektrische cardioversie of intraveneuze antiaritmica. Voor lange termijn wordt een implantable cardioverter defibrillator ICD ingebracht.

Bij ventrikelfibrilleren ontstaan ongecontroleerde elektrische prikkels op meerdere plaatsen in de ventrikels tegelijkertijd. Ventrikels kunnen niet meer gecordineerd samentrekken en gaan fibrilleren of trillen > cardiac output. We spreken dan van circulatiestilstand/hartstilstand.

Symptomen: Bewusteloos, ademt niet/nauwelijks en ziet er bleek uit.

Diagnostiek: Geen pulsaties voelbaar. Te zien op hartritmemonitor en/of ECG.

Behandeling: Acuut reanimeren. Een VF is een schokbaar ritme, met defibrillator wordt een forse elektrische schok toegediend zodat het normale sinusritme hersteld. Tijdens reanimatie door ambulance of in het ziekenhuis worden intraveneus amiodaron en adrenaline gegeven. Voor de langer termijn wordt vaak een ICD ingebracht.

Atrioventriculair blok (AV-blok) is een voorbeeld van een geleidingsstoornis. Er treedt een gedeeltelijke/volledige blokkade op in de AV-knoop, waardoor geleiding van de sinusknoop naar de ventrikels verstoord. Minder prikkels naar de ventrikels > bradycardie.

Symptomen: Kan asymptomatisch zijn. Bij ernstige vormen word je licht in het hoofd, duizelig, gevoel van flauwvallen en syncope optreden. Er kunnen ook symptomen van hartfalen zijn.

Diagnostiek: Lichamelijk onderzoek > bradycardie, wisselende/lage bloeddruk en soms tekenen shock. ECG.

Behandeling: Bij ernstige vormen van AV-blok is bij de meeste een pacemaker gendiceerd. Pacemaker is een klein onderhuids apparaatje dat met elektrische draden verbonden is met het hart. Die bewaakt het hartritme en neemt zo nodig de functie van de sinusknoop en prikkelgeleidingssysteem over door elektrische prikkels af te geven aan atria en ventrikels.

Bij asystolie is er geen elektrische activiteit meer in het hart. De myocardcellen worden niet gestimuleerd tot samentrekken, waardoor circulatiestilstand optreedt. Kan optreden na VF/VT, maar ook als eerste ritmestoornis. Hypoxie is meestal de oorzaak.

Symptomen: Bewusteloos, ademt niet en ziet zeer bleek.

Diagnostiek: Geen voelbare pulsaties. Hartritmemonitor/ECG.

Behandeling: Direct reanimeren. Tijdens reanimatie door ambulance/ziekenhuis wordt intraveneus adrenaline gegeven.




. De oefenexamen moet geschreven zijn in de Nederlandse taal. Onderin staan de antwoorden. Het aantal vragen dat het oefenexamen moet bevatten is 10.

Antwoord rapporteren