Studiebot antwoord

Stel een vraag ›
 
Vraag gesteld door: Leilah - 1 maand geleden

Maak een oefenexamen van de volgende tekst: Hoofdstuk 21 het parkinsonspectrum
21.1. Inleiding
- Meest voorkomende neurodegeneratieve aandoening na AD
- Complex klinisch beeld; motorische en niet-motorische symptomen
- Chronisch progressief karakter
- Atypische parkinsonismen: MSA, PSP, CBD, DLB
Secundaire vorm: vasculair parkinsonisme t.g.v. vasculaire schade/afwijkingen
Snellere progressie, beperkte reactie op medicatie, prominent vroeg cognitief verval
- Enkel symptomatische behandeling

Epidemiologie
- 2/3e ziekte van Parkinson; 1/3e atypisch parkinsonisme
- Hogere prevalentie mannen dan vrouwen
- 50-70 jaar debuutleeftijd
- Young Onset Parkinson: <50 jaar
- Toekomstige trends: toegenomen levensverwachting, industrialisatie, vergrijzing
Verhoogt prevalentie
Milieuvervuiling kan bijdragen aan verspreiding ziekte

21.2. Klinisch beeld
Onderscheid tussen 3 stadia:
- Preklinisch: neurodegeneratieve proces begonnen, nog geen symptomen
- Prodromaal: symptomen, mogelijk gerelateerd aan ziekte
Nog niet met zekerheid diagnose stellen
- Klinisch: (motorische) symptomen zichtbaar diagnose Parkinson


Motorische symptomen
1. Bradykinesie: tragere bewegingen.
Akinesie: moeite met starten van bewegingen
Hypokinesie: ontbreken automatische bewegingen
maskergelaat, speekselvloed, verlies automatisch meebewegen
freezing
2. Rigiditeit: stijfheid van de spieren.
Gespannen gevoel (armen, schouders, romp, heupen, benen)
Micrografie, hypofonie en schuifelende, kleine pasjes
3. Rusttremor: schudden/trillen van ledemaat in rust, start eenzijdig
Verergering door stress/angst
4. Houdingsinstabiliteit: voorovergebogen houding en verstoorde balans
Vaak in meer gevorderd stadium
Kan leiden tot vallen

Subtypes op basis van motorische symptomen
- Tremordominante (TD-)subtype
- Postural instability and gait difficulty (PIGD-type)
Houdings- balans- en loopstoornissen
Progressiever verloop, snellere cognitieve achteruitgang, vaker depressieve symptomen

Movement Disorder Society Unified Parkinsons Disease Rating Scale (MDS-UPDRS)
- Vaststellen ernst en beloop symptomen
- Multidimensionale schaal met 4 delen
1) Niet-motorische ervaringen van dagelijks leven
2) Motorische ervaringen dagelijks leven
3) Motorisch onderzoek
4) Motorische complicaties
- Meest gebruikte schaal voor evalueren klinische status en effect therapeutische interventies

Hoehn & Yahr-schaal voor classificatie van de ziekte
1 Lichte symptomen aan n lichaamszijde
1,5 Eenzijdig, met beginnende axiale problemen
2 Tweezijdig, zonder evenwichtsverlies
2,5 Milde tweezijdige symptomen, met herstel na trektest
3 Matige tot ernstige ziekteverschijnselen, enkele houdings- en balansproblemen, lopen is aangedaan, maar nog mogelijk zonder hulp, fysiek onafhankelijk
4 Ernstige ziekteverschijnselen, gedeeltelijk hulpbehoevend, lopen en staan is aangedaan, maar nog mogelijk zonder hulp
5 Ernstig genvalideerde toestand: patint is aan stoel of bed gebonden en behoeft verpleegkundige zorg


Niet-motorische symptomen
- Veelvoorkomend
- Kunnen voorafgaand aan motorische symptomen manifesteren

1. Sensorische stoornissen
Pijn
Hyposmia (stoornis reukvermogen): 90%
Visusstoornissen
2. Slaapstoornissen
Problemen met inslapen
Overmatige slaperigheid overdag
REM-sleep behavioral disorder (RBD): zeer levendige dromen; roepen, bewegen, slaan
3. Stoornissen in autonome functies
Obstipatie
Seksuele disfunctie
Blaasproblemen
Overmatig transpireren
Gewichtsverlies
Orthostatische hypotensie
4. Neuropsychiatrische stoornissen
Depressie
Angst
Impulscontrolestoornissen
Hallucinaties/wanen
5. Cognitieve stoornissen
Meerderheid ontwikkelt parkinsondementie
MCI
6. Vermoeidheid
50%
Samenhang met depressie, slaapstoornis, autonome symptomen


21.3. Etiologie en neuropathologie
Etiologie
- Oorzaak grotendeels onbekend
- Risicofactoren: veroudering, omgevingsfactoren, leefstijlfactoren, genetische factoren
Omgevingsfactoren: blootstelling aan pesticiden, zware metalen en oplosmiddelen
Leefstijlfactoren: roken, cafene en lichaamsbewegingen verlagen risico
Erfelijkheid (5-10% genetische mutatie): SNCA, PARKIN, LRRK2, GBA
verhoogde kans, geen zekerheid
- Klinisch beeld bij genetische achtergrond: lagere debuutleeftijd
GBA-mutatie: progressiever ziektebeloop, meer cognitieve stoornissen

Neuropathologie
- Degeneratie dopaminerge neuronen
Pars compacta van de substantia nigra
Ook andere hersengebieden
- Alfa-synuclene ophoping Lewy bodies
Ook bij gezonde mensen, maar geen opeenhoping
Parkinsonismen mt alfa-synuclenepathologie: Parkinson, DLB, MSA
Parkinsonismen zonder alfa-synuclene: PSP, CBD (=tauopathien)
- Verspreiding pathologie volgens bepaald patroon van 6 stadia (uiteindelijk corticale schade)
- Inflammatie, oxidatieve stress en disfunctie mitochondrin dragen bij aan neurodegeneratie

Neuropathologie van de cognitieve stoornissen
- Lewy-body-pathologie hangt samen met cognitieve achteruitgang (parkinsondementie)
- Ook alzheimerpathologie een rol bij parkinsondementie
Mogelijk combinatie van beide snellere cognitieve achteruitgang Parkinson
- Verband dopaminerge degeneratie en EF-stoornissen
- Sterk verband cholinerge systeem met cognitief functioneren
Cholinerge systeem sterker aangedaan bij parkinsondementie dan zonder dementie
Ook in eerste MCI-stadia een rol


21.4. Diagnostiek
- Klinische diagnose; gebaseerd op symptomen
- Beginklachten veelal aspecifiek
Niet-motorische symptomen: obstipatie, hyposmie, RBD, depressieve klachten (=prodromale fase)
- Diagnose pas als motorische symptomen zichtbaar zijn
Min. bradykinesie + rigiditeit en/of rusttremor
- Diagnose ondersteund door verbetering na dopaminerge medicatie
- Geen test/beeldvorming waarmee diagnose met zekerheid wordt gesteld
Aanvullend beeldvormingsonderzoek bij atypische kenmerken of atypisch beloop
MRI voor uitsluiten andere oorzaken
SPECT/PET voor onderzoeken dopaminerg tekort

Parkinsonismen
- Differentiatie Parkinson en atypische parkinsonismen cruciaal
- Onderscheid gebaseerd op klinische symptomen en ziekteverloop
Aanvullende beeldvorming kan helpen, maar niet definitieve differentiatie (alleen post-mortem)
- Aanwijzingen atypisch parkinsonisme (MSA, PSP, CBD, DLB):
Geen sterke vermindering motorische symptomen na medicatie
Snelle progressie
Vroegtijdig ernstige balansstoornissen, oogbewegingsstoornissen of autonome stoornissen
- Multipele Systeem Atrofie: autonome stoornissen vroegtijdig in ziektebeloop
Incontinentie, erectiestoornis, orthostatische hypotensie
Ernstige spraak- en slikstoornissen, koude/blauwe verkleuring handen en voeten, verminderde rompbalans, sterk voorovergebogen houding
Snelle afhankelijkheid rolstoel
- Progressieve Supranucleaire Verlamming: houding juist rechtop/iets naar achter gestrekt
Oogbewegingsstoornissen (verticale blikparese), ontremming en emotionele instabiliteit
- Corticobasale degeneratie: meest heterogeen (asymmetrisch beeld)
Moeilijk te diagnosticeren
Dystonie (onwillekeurige spiertrekkingen), moeite met aansturen ledemaat (alien limb-fenomeen)
- Lewy Body Dementie: cognitieve stoornissen en neuropsychiatrische symptomen op voorgrond
vroege fluctuaties cognitief functioneren
visuele hallucinaties
symmetrisch motorisch beeld; rigiditeit en bradykinesie
veel overlap DLB en parkinsondementie; verschil op basis van volgorde symptomen

21.5. Behandeling
- Niet geneesbaar, ook geen vertraging van progressie
- Symptoombestrijding
- Medicatie: aanvullen dopaminetekort/stimuleren dopaminereceptoren
Levodopa, dopamineagonisten, MAO-B-remmers en amantadine
Bijwerkingen: misselijkheid, slaperigheid overdag, hallucinaties
met name dopamineagonisten: impulscontrolestoornissen (gokken/hyperseksualiteit)
Anticholinergica effect op tremor, kunnen leiden tot cognitieve stoornissen, verwardheid en hallucinaties
- Langdurig gebruik van dopaminerge medicatie kan motorische complicaties veroorzaken
Tolerantie delayed response en snellere wearing off
Dyskinesien: overbeweeglijkheid (bij piek levodopa)
Responsfluctuaties: schommelingen tussen off perioden en on perioden



- Geavanceerde therapien wanneer effectiviteit medicatie afneemt en responsfluctuaties toenemen
DBS: vaak subthalamische nucleus (STN)
sterke verbetering motorische symptomen
achteruitgang EF en impulscontrole mogelijk
verbetering slaap en angst
Levodopa-carbidopaintestinal-gel (LCIG): met slangetje door buikhuid in dunne darm
Apomorfine (dopamineagonist)
- Rivastigmine (acetylcholinesteraseremmer): voor stoornissen in cognitief functioneren
Met name effectief bij parkinsondementie
- Paramedische zorg: fysio- en oefentherapie, ergotherapie, logopedie en ditetiek
- CGT: bij angst en depressie
- Compensatiestrategien/cognitieve functietraining: cognitieve stoornissen

21.6. Cognitieve stoornissen
Klinisch beeld
- 25-40% cognitieve stoornissen
- Vaak niet/onvoldoende herkend
- Samenhang met verminderde levenskwaliteit, apathie en depressie
- Parkinson-MCI kunnen vroeg voorkomen en zijn heterogeen
Vooral stoornissen EF en aandacht (frontostriatale degeneratie)
- Onvoldoende interne generatie van gedrag (zowel automatische als gecontroleerde acties)
- Ook stoornissen in cognitieve flexibiliteit, werkgeheugen, planning en overzicht
- Naarmate de ziekte vordert, meer posterieur corticaal profiel
Geheugen, taal en visuo-spatile functies

Parkinsondementie
- Stoornissen in meerdere cognitieve domeinen, die interfereren met het dagelijks functioneren
- Stoornissen in stemming/gedrag
Apathie, angst, depressie, visuele hallucinaties
- Visuo-spatile functies sterker aangedaan dan bij AD
- Geheugen: stoornis in retrieval
In tegenstelling tot AD; behoud van herkenning en positief effect van cues
- Fluctuaties cognitief functioneren, met name aandacht

DLB
- Cognitieve profiel/neuropsychiatrische symptomen nagenoeg gelijk aan parkinsondementie
Nadruk op fluctuaties in cognitief functioneren en visuele hallucinaties
Beide aandoeningen als 2 onderdelen van eenzelfde spectrum (differentiatie ter discussie)
- Cognitieve en/of neuropsychiatrische stoornissen voorafgaand/binnen een jaar na debuut motorische symptomen

Risicofactoren parkinsondementie
- Aanwezigheid parkinson-MCI
- Hogere leeftijd
- Langere ziekteduur
- Ernstige motorische symptomen
- PIGD-subtype
- Aanwezigheid stemmingsproblematiek
- Aanwijzingen dat vroege geheugen- en visuo-spatile stoornissen minder gunstige prognose hebben dan als EF vroeg domineert

Atypische parkinsonismen
- Vertraagde informatieverwerking, complexe aandacht, woordvinding en reproductie geleerde informatie
- Hoog risico dementie
- Cognitieve/psychiatrische symptomen erger dan bij Parkinson
Met name bij DLB en MSA (DLB ernstigste stoornissen)
- PSP en CBD (tauopathien): taalstoornissen (veel overeenkomst met nfvPPA)
CBD: visueel-ruimtelijke stoornissen en apraxie
PSP: ontremming (meer overeenkomst met FTD)


Diagnostiek van cognitieve stoornissen (MCI en dementie)
- Movement Disorders Society (MDS): criteria voor MCI en parkinsondementie
- Diagnostische procedures op 2 niveaus:
Level 1: uitvoering door behandelend specialist (geen expertise neuropsychologische diagnostiek)
globale cognitieve screening
Level 2: expertise neuropsycholoog met als doel ernst en complexiteit vast te leggen
standaard NPO, min. 2 tests per domein

Neuropsychiatrische stoornissen
- Depressie, angst, psychotische belevingen, apathie, ontremming
- 1/3e van Parkinson-patinten depressief
Verstoring dopaminerge circuits, verminderde aanwezigheid serotonine en noradrenaline
Gedrukte stemming, minder energie, anhedonie (minder voorkomend: schuldgevoel/minderwaardigheidsgevoelens)
- Depressieve klachten kunnen overlappen met andere symptomen en gerelateerd zijn aan niet-motorische fluctuaties
Verstoorde slaap, verandering eetlust/gewicht, verminderde concentratie, vermoeidheid, vertraagd mentaal en bewegingstempo
off-perioden: angst, apathie, vermoeidheid
- Ook angstklachten kunnen gerelateerd zijn aan niet-motorische fluctuaties
- Impulscontrolestoornissen (ICDs)
fascinatie voor en bezig zijn met irrelevante activiteiten/hobbys (punding)
dopaminedysregulatiesyndroom: toegenomen behoefte (of verslaving) aan dopaminerge medicatie
impulsiviteit: verminderde inhiberende controle, toegenomen behoefte aan sensatie (vaak ten gevolge van dopaminerge medicatie)
hyperseksualiteit, pathologisch gokken, compulsief eten/kopen

Hoofstuk 23 Multiple sclerose

23.1. Ziektebeeld
MS
- Chronische hersenziekte
- Inflammatie en degeneratie in CZS
Verstoring signaaloverdracht en uitvalsverschijnselen
- Vrouw:man = 2:1
- Meest voorkomende neurologische aandoening op jongvolwassen leeftijd
- Diagnose 20-40 jaar
1,5% bij kinderen

23.1.1. Etiologie en neuropathologie van MS
- Multifactorile oorzaak
- Risicofactoren:
Vitamine D-tekort
Obesitas op jonge leeftijd
Roken
EBV-infectie
- Erfelijkheid
Genetische afwijkingen geen primaire oorzaak
Kinderen van ouders met MS 10-15 keer meer kans

Pathologie
- demyelinisatie, inflammatie en neurodegeneratie
- Inflammatie relapses met acute symptomen
Outside-in hypothese: T- en B-cellen vallen myeline aan
Inside-out hypothese: loslaten myeline van axon als primaire reactie
- Neurodegeneratie: verlies van neuronen en axonen in zowel witte als grijze stof
Prominenter in progressieve fases
Zichtbaar als atrofie op MRI

23.1.2. Ziektebeloop
- Symptomen variren afhankelijk van locatie en uitgebreidheid van hersenschade
- Individueel beloop moeilijk te voorspellen
- Relapsing Remitting-MS (RRMS)
85%
Aanvalsgewijze verslechtering (relapse) gevolgd door (bijna) volledig herstel (remissie)
- Secundair Progressieve MS (SPMS)
15-30% van RRMS gevallen
Geen relapses, maar geleidelijke achteruitgang
- Primair Progressieve MS (PPMS)
12%
Geleidelijke progressieve achteruitgang vanaf het begin
- Progressive Relapsing MS (PRMS)
Minder voorkomende vorm
Ernstige geleidelijke achteruitgang met relapses bij aanvang
- Clinically Isolated Syndrome (CIS)
Eenmalige episode, mogelijk voorstadium MS
Bij 1/3e blijft het hierbij; rest ontwikkelt MS na tweede episode
Levensverwachting en impact
- Gemiddeld 7,5 jaar korter
- Beperkingen en toenemende invaliditeit invloed levenskwaliteit
- Complicaties als urineweginfecties kunnen leiden tot overlijden
- Grote impact op maatschappelijke participatie en toekomstplannen
- Diagnose in bloei van het leven verlies toekomstbeeld en onzekerheid

23.1.3. Klinisch beeld
- Lichamelijke en cognitieve symptomen t.g.v. hersenschade
- Begin MS-symptomen: acute visusstoornissen (neuritis optica) en gevoelsstoornissen in de ledematen (vaak)
- Motorische stoornissen, blaas- en darmproblemen, spasticiteit, pijn, seksuele disfunctie, cognitieve stoornissen en vermoeidheid
> 80% ervaart vermoeidheid (meest voorkomend en invaliderend)
Cognitieve stoornissen en vermoeidheid zijn aspecifieke symptomen ( vertraagde diagnostiek)





23.1.4. Diagnostische criteria

- Neuroloog: klinisch beeld, lichamelijk onderzoek, MRI- en andere onderzoeken (bloed,- hersenvocht)
- McDonalds-criteria: disseminatie (spreiding) in plaats en tijd
Disseminatie in tijd: meerdere episoden van lichamelijke klachten over tijd
Disseminatie in plaats: klachten veroorzaakt door schade op min. twee locaties in hersenen/ruggenmerg
Bij PPMS zelfde principes; toepassing iets anders

Cognitieve stoornissen
- Geen specifieke criteria voor diagnose
- Aanbevolen: herhaaldelijk korte cognitieve screening (vroeg-signalering)
- Cognitieve klachten uitgebreid NPO
Tests voor informatieverwerking-snelheid, leren en geheugen, aandacht, executief functioneren, visuospatile perceptie, woordvloeiendheid + vragenlijsten vermoeidheid en stemming (angst en depressie)

23.1.5. MS en MRI

- MRI als diagnostische functie
- Monitoring van ziekteactiviteit
detectie nieuwe laesies (wittestofafwijkingen)
volgen van ziekteprogressie (neurodegeneratie)
- Laesies herstellen in principe niet; cumulatieve toename over tijd zichtbaar op MRI
Biedt inzicht in uitbreiding van hersenschade gedurende ziektebeloop
- Visualisatie van actieve inflammatie: T1-gewogen MRI-scan met gadolinium
Contrast dringt bloed-hersenbarrire binnen tijdens acute ontsteking
Ontsteking gemiddeld 4-6 weken actief; daarna niet meer mogelijk te visualiseren
- Neurodegeneratie: witte en grijze stof
Progressieve(re) stadia tonen atrofie van cortex, ventrikelverwijding en thalamusatrofie
Grijze stoflaesies niet goed mogelijk in kaart te brengen met standaard MRI-scans
23.1.6. Medicamenteuze behandeling van MS
- Ziektemodulerende farmacotherapie (> 10 verschillende middelen)
M.n. gericht op remmen van inflammatoire component en voorkomen van relapses
Variren in effectiviteit (29-68% minder relapses)
Eigen bijwerkingenprofielen; meer effectief = ernstigere bijwerkingen
- Weinig bekend over effectiviteit van ziektemodulerende therapie op cognitief functioneren
Neurodegeneratie niet goed aangepakt met huidige behandeling; meest gerelateerd aan cognitieve achteruitgang
- Medicatie voor specifieke symptomen
Vermoeidheid, slaapproblemen, somberheid, spasmen
Soms negatieve invloed op cognitieve functies
23.2. Neuropsychologische gevolgen van MS
23.2.1. Epidemiologie en impact van cognitieve stoornissen bij MS
- Prevalentie cognitieve stoornissen: 43-65%
Snelheid informatieverwerking en geheugen als eerst aangetast
Aandacht en EF later
- Ca. 65% binnen 5 jaar na diagnose arbeidsongeschikt

23.2.2. Cognitieve stoornissen en de verschillende MS-beloopsvormen
Neurodegeneratieve aspecten, zoals atrofie van de hersenschors en thalamus, zijn geassocieerd met cognitieve stoornissen.
- RRMS:
Acute inflammatie domineert
Neurodegeneratieve aspecten grotendeels afwezig (minder cognitie aangetast)
- SPMS:
Cognitieve stoornissen komen vaker voor en zijn ernstiger dan bij RRMS
Afname inflammatie en toename neurodegeneratie na verloop van tijd
- PPMS:
Afwijkingen vaker in ruggenmerg, beperkt in hersenen
Frequentie en ernst van cognitieve stoornissen zijn lager (komen wel voor)
Geslachtsverschillen
- Mannen ervaren snellere achteruitgang
Neurodegeneratieve kenmerken, incl. cognitieve stoornissen ontwikkelen sneller bij mannen
- Cognitief stoornisprofiel gelijk tussen mannen en vrouwen

23.2.3. Het beloop van cognitieve stoornissen en cognitieve relapses
- Langzaam progressief karakter
- SPMS: meer achteruitgang in cognitief functioneren
- 5-10% ontwikkelt neurocognitieve stoornis (DSM-5)
- Niet vergelijken met dementie
Verschillen in beloop en aard van cognitieve stoornissen
- Cognitieve relapses: acute cognitieve stoornissen, los van lichamelijke symptomen
Voorbijgaand; herstel vergt tijd
Vaak niet goed herkend of achteraf erkend als cognitieve relapse
23.2.4. De relatie tussen hersenschade en cognitieve stoornissen
- Locatie en ernst hersenschade verschilt per persoon
Individuele prognose over ziektebeloop en cognitief functioneren complex
- Klinisch-radiologische paradox:
Uitgebreide hersenschade; toch goede prestaties neuropsychologische tests
Beperkte hersenschade; toch uitgebreide cognitieve stoornissen
- Cognitieve reserve-/hersenreservehypothese: verklaring discrepantie hersenschade en cognitie
hoger opleidingsniveau latere ontwikkeling cognitieve stoornissen
uiteindelijk eindigen ze op hetzelfde niveau; reservecapaciteit uitgeput
23.2.5. Stoornissen per cognitief domein
Informatieverwerkingssnelheid
- cognitive slowing (mentale traagheid): door demyelinisatie witte stof
- microstructurele schade kan het cognitief functioneren benvloeden bij > 75% wittestofschade
cognitieve reserve?

Leren en geheugen
- episodische geheugenstoornissen; verbaal en visuospatiel
- vaker problemen met encoding dan met retrieval
- vertraagde informatieverwerkingssnelheid en hippocampale pathologie spelen rol

Overige cognitieve domeinen
- beperkt onderzoek
- centraal probleem: vertraagde informatieverwerking (invloed op diverse functies)
- 20-50% toont afwijking op complexe aandachtstaken
- 15-25% stoornissen in executieve functies (plannen, organiseren)
- 20-25% stoornissen in woordvloeiendheid
Probleem in EF of woordvinding
Rekening houden met vertraagde spraak
- 12-19% visueel-ruimtelijke functiestoornissen
Visueel-ruimtelijke orintatie, vormherkenning, gezichtsherkenning
- Sociale cognitie; emotionele gezichtsherkenning en ToM
Onbekende prevalentie
- Intellectueel redeneren en taalbegrip vaak intact

Interpretatie van tests wordt vaak bemoeilijkt door MS-gerelateerde klachten.
Handfunctie, visus

23.2.6. Vermoeidheid, stemming, pijn en persoonlijkheid
Vermoeidheid
- > 80%
- Benvloedt aandacht, concentratie en uitvoerende functies
- Zowel oorzaak als gevolg van cognitieve klachten

Stemmingsproblemen (depressie, angst)
- 20-30%
- Psychosociale factoren, stress en biologische factoren
- Beperkte copingsvaardigheden door cognitieve stoornissen verhogen risico op depressie

Pijn
- 26-86%
- Pijn, vermoeidheid en stemming onderling verbonden
- Kan afleiden en concentratieproblemen veroorzaken

Persoonlijkheid
- Geen overtuigende wetenschappelijke ondersteuning voor specifieke persoonskenmerken
- Euforie komt vaker voor, maar sombere stemming prominenter
- Ontregeling van gedrag en emoties vaak indirect gevolg van vermoeidheid en cognitieve stoornissen

Complexiteit relaties
- Vermoeidheid, stemming en pijn leiden tot cognitieve klachten, maar niet altijd tot objectieve cognitieve stoornissen
- Klachtenrapportages van partners/families vertonen sterkere relatie met objectief cognitief functioneren
- Differentiatie tussen klachten en stoornissen cruciaal

. De oefenexamen moet geschreven zijn in de Nederlandse taal. Onderin staan de antwoorden. Het aantal vragen dat het oefenexamen moet bevatten is 30.

Antwoord gegenereerd door AI Antwoord rapporteren

Stel een studievraag en wij proberen hem zo goed mogelijk te beantwoorden.

Stel een vraag
 
Inloggen via e-mail
Nieuw wachtwoord aanvragen
Registreren via e-mail
Winkelwagen
  • loader

Actie: ontvang 10% korting bij aankoop van 3 of meer items! Actie: ontvang 10% korting bij aankoop van 3 of meer items!

Actie: ontvang 10% korting bij aankoop van 3 of meer items!

loader

Ontvang gratis €2,50 bij je eerste upload

Help andere studenten door je eigen samenvattingen te uploaden op Knoowy. Upload ten minste één document en krijg gratis € 2,50 tegoed.

Upload je eerst document